Опросник EORTC QLQ-C30

ID Пациента

Дата заполнения

Испытываете ли Вы какие-нибудь затруднения при выполнении работы, требующей значительных физических усилий, например. когда несете тяжелую хозяйственную сумку или чемодан?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Испытываете ли Вы какие-нибудь затруднения, совершая длительную прогулку?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Испытываете ли Вы какие-нибудь затруднения, совершая небольшую прогулку на улице?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Требуется ли Вам находиться в постели или в кресле в течение дня?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Требуется ли Вам помощь при приеме пищи, одевании, умывании или пользовании туалетом?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

За прошедшую неделю:

Ограничивало ли Вас что-либо тем или иным образом при выполнении Вашей работы или других повседневных дел?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Ограничивало ли Вас что-либо тем или иным образом при занятиях любимым делом или при ином проведении свободного времени?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Была ли у Вас одышка?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Была ли у Вас боль?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Нуждались ли Вы в отдыхе?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Был ли у Вас нарушен сон?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Было ли у Вас чувство слабости?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Было ли у Вас снижение аппетита?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Чувствовали ли Вы тошноту?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Была ли у Вас рвота?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Был ли у Вас запор?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Был ли у Вас понос?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Чувствовали ли Вы усталость?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Мешала ли Вам боль заниматься Вашими повседневными делами?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Было ли Вам трудно на чем-то сосредоточиться, например, читать газету или смотреть телевизор?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Испытывали ли Вы чувство напряженности?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Испытывали ли Вы чувство беспокойства?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Испытывали ли Вы чувство раздражения?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Испытывали ли Вы чувство подавленности?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Было ли Вам трудно что-то вспомнить?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Мешало ли Ваше физическое состояние или проводимое лечение Вашей семейной жизни?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Мешало ли Вам Ваше физическое состояние или проводимое лечение появляться на людях (ходить в гости, в кино и т.д.)?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Вызывало ли у Вас Ваше физическое состояние или проводимое лечение денежные затруднения?

1 - Не было 2 - Слегка 3 - Существенно 4 - Очень сильно

1

2

3

4

Как бы Вы оценили в целом Ваше здоровье за последнюю неделю?

Как бы Вы оценили в целом Ваше качество жизни за последнюю неделю?